「러브 레인보우」활동가족모집
러브 레인보우(Love Rainbow)이란? 휴봉사단과 다문화가족 간 멘토-멘티 결연을 통해 다문화가정의 자녀 돌봄, 결혼이민자의 언어습득지원 및 가정생활 상담, 치과진료 지원 등 안정적인 가족생활을 지원하는 활동입니다.
활동기간				2021. 5월 ~ 12월(매월 1회 이상)
				※ 코로나19 상황에 따라 활동 횟수는 조정될 수 있음
모집대상				다문화가족 결혼이주여성 및 자녀
				⁍ 멘토(휴봉사단) : 수성대학교 치기공과 ⁍ 멘티(다문화가족) : 5세 ~ 다문화가족 자녀와 부모
신청방법				온라인 신청서 및 자가문진표 이메일 또는 방문 제출
				※ 개인정보동의서 포함, 러브 레인보우 신청서 모두 제출
활동내용				결연 가정별 치과의료봉사 활동 (월 1회 이상 치과의료봉사활동) 한국어 교실, 진로, 취업지원 활동, 상담활동
				⁍ 다문화가정 치과의료봉사활동(월 1회이 이상) 및 치과진료 ⁍ 한국어 교육 및 수강, 연령별 학습지도, 놀이 지원 등 ⁍ 결혼이민자 및 외국인 부모 대상 언어습득지원, 가족생활 및 양육 상담 등 ☞ 활동내용은 멘토-멘티 상호간 협의하여 결정
지원내용				지역, 아동연령, 성별 등을 고려한 멘토-멘티 연계
				⁍ 치과의료 봉사활동 치과진료 혜택 ⁍ 멘토링 활동을 위한 정보, 부모교육 자료 및 장소제공 ⁍ 문화체험 지원(연 1회)
주의사항				휴봉사단, 다문화가족 준수 사항
				① 매월 1회 이상 만남을 가집니다. ② 서로가 약속한 시간은 꼭 준수바랍니다. ③ 자녀 안전에 대한 책임은 부모님께 있습니다. ④ 치과의료봉사, 멘토링 학습 활동 봉사 인정 시간(1365, VMS) : 1일 8시간 이내 인정 ⑤ 신규 봉사자는 휴봉사단 ‘다문화이해교육’ 이수 필수
문 의				☎ 053-749-7251
							주 소	대구광역시 수성구 달구벌대로 528길 15 젬마관 5층
							전 화	053)749-7253		팩 스	053)749-7250
							홈페이지	https://cchigi00.sc.ac.kr/main/
							E-mail	leejonghwa0501@gmail.com

2021년 『러브 레인보우』 활동 신청서
가족대표 (부모 중 1인)				생년월일 (주민번호 앞자리)			성별
결혼이민자 국적취득여부	* 취득했다( ) * 취득하지 못했다( )			결혼이민자 출신국			매칭	휴 봉사단
휴 대 폰				이메일주소 (봉사자만)
주소 (도로명)	구
직업				최종학력 (모국학력 포함)
참여가족 (본인, 불참가족 제외)	관계	성별	성명	생년월일 (주민번호 앞자리)		비고(대상자 요구사항 등)
※ 주민번호의 경우 여행자보험 가입을 위해 필요한 경우 별도 수집.
[활동 안내] 1. 결연 가족별 활동(월1회 이상) 1) 휴봉사단과 결연된 다문화가족과 1년 동안 월 1회 이상 활동을 합니다. 2) 결혼이민자 모국방문, 취업 등 개인 사유로 활동이 일시 중단될 경우 봉사단으로 연락바랍니다. 2. 멘토링 활동 인정 시간 : 1일 8시간 이내 인정 3. 연 1회 문화체험 지원, 신규 봉사자는 온라인 소양교육 이수 필수
위와 같이 러브 레인보우 활동에 참여하고자 신청하며, 활동에 적극 참여할 것을 확약합니다. 년 월 일 성 명 (인 또는 서명) 수성대학교 휴 봉사단장 귀하

[러브 레인보우] 코로나19 자가문진표
본 자가문진표는 러브 레인보우 프로그램에 참여자들의 안전과 최근 확산되는 코로나19 예방을 위해 해외 방문 여부 및 접촉자 등과의 관계 여부를 확인하기 위한 자료입니다. 이하 문진표를 성실하게 응답 및 서명해 주시고, 프로그램 신청서와 함께 제출하여 주시기 바랍니다. 자가문진표 미 회신 및 아래 문항 중 “예”에 해당하는 답변이 하나라도 있는 경우 프로그램 신청 및 참여가 제한됨을 양해 부탁드립니다. 아울러 현재는 증상이 없더라도 봉사 당일 체온이 37.5℃ 이상, 기침, 인후통 등의 증상이 있을 경우 활동이 어려움을 안내합니다.
작성일		성명	참석자1		(서명)
			참석자2		(서명)
			참석자3		(서명)
※ 다음 문항을 읽고 해당되는 곳에 ∨표 해 주세요.
문1. 본인 및 가족이 해외에서 입국 후 14일이 미 경과하였습니까? ① 예(‘예’를 응답한 경우 설문 종료) ② 아니요 ③ 해외방문 이력 없음 문2. 본인 및 가족이 최근 코로나19 확진자가 다녀간 장소로 거론된 장소나 지역 등에 방문하셨거나 방문자와 접촉(가족포함) 한 적 있습니까? ① 예(‘예’를 응답한 경우 설문 종료) ② 아니요 문3. 질병관리본부로부터 귀하 또는 가족이 코로나19 확진자(또는 접촉자)와 접촉한 사실이 있다는 연락을 받으신 적이 있으십니까? ① 예(‘예’를 응답한 경우 설문 종료) ② 아니요 문4. 최근 발열, 기침, 인후통, 호흡곤란 등의 증상이 있습니까? ① 예 ② 아니요(‘아니요’를 응답한 경우 설문 종료 ☞ 해당 프로그램 신청 가능) 문4-1. 최근 발열, 기침, 인후통, 호흡곤란 등 증상에도 불구하고 치료를 받지 않았거나, 병원 등을 통해 진료 또는 투약한 적이 있는데 아직도 증상이 있습니까? ① 예(‘예’를 응답한 경우 ☞ ☏ 1339로 연락하여 반드시 확인하시기 바람) ② 아니요(‘아니요’를 응답한 경우 ☞ 해당 프로그램 신청 가능)

2021년 휴 봉사단 활동 신청서								관리번호	2021-
신청인	가족대표 (부모 중 1인)				휴대폰	※ 봉사활동 문자안내 수신번호
	주 소 (도 로 명)	구
가족사항	성 명 (외국인은 영문)	성별	관계	생년월일 (주민번호・외국인번호 앞자리)			1365/VMS 자원봉사포털(ID)
			본인
※ 주민번호의 경우 여행자보험 가입을 위해 필요한 경우 별도 수집
[휴 봉사단 활동 안내] 1. 휴 봉사단 가입 후 1년 이내(1년 이후 매년) 연 3회 의무적으로 휴 봉사단 활동에 참여하셔야 회원자격이 유지됩니다. 미활동 및 연락두절 시 자동탈퇴 처리됩니다. 2. 개인별 1365/ VMS에 회원 가입하셔야 자원봉사 마일리지가 적립되며 기한 내 가입하지 않아 적립되지 않은 경우 휴 봉사단에서 책임지지 않습니다. 3. 익월 15일까지 1365/VMS 홈페이지에 봉사 마일리지가 적립되며 봉사활동확인서는 1365/VMS에서 출력바랍니다. 휴 봉사단에서 봉사활동확인서 발급이 필요한 경우 사전 연락바랍니다.
위와 같이 수성대학교 치기공과 휴 봉사단 활동에 참여하고자 신청하며, 활동에 적극 참여할 것을 확약합니다. 년 월 일 가족대표 성명 (서명 또는 인) 수성대학교 휴 봉사단장 귀하

개인정보 수집 · 이용 · 제3자 정보 제공 동의서

수성대학교 치기공과 휴 봉사단 활동과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집·이용 목적	① 휴 봉사단의 각종 서비스 안내 및 정보제공, 서비스 이용자의 개인 식별 및 이력관리 ② 휴 봉사단 사업 홍보를 위한 홈페이지, 언론사 등 봉사활동 사진 배포
수집항목	신청자 및 가족정보(성명, 생년월일, 성별, 가족관계, 연락처), 1365/VMS ID, 초상권
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기관 경과 후 파기 (휴 봉사단 봉사활동 서비스실적 시스템 관리) 사회복지사업법 제6조의2 등에 의거
위 항목의 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	수성대학교 치기공과 휴 봉사단, 1365, 언론사, 봉사단 임원진, 사회복지시설 등 기타 봉사기관 등
제공목적	① 개인식별 및 서비스 이력관리, 휴 봉사단 활동 및 사업 홍보 ② 서비스 이용에 따른 만족도 조사 ※ 만족도 조사기관에 제공하는 정보는 성명, 연락처에 한함 ③ 봉사마일리지 적립
제공항목	서비스 이용자 성명, 성별, 생년월일, 가족관계, 연락처, 주소, 1365/VMS ID, 봉사활동관련 사진 초상권 ※ 제공받는 기관에 필요한 최소한의 정보 제공
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기관 경과 후 파기 (휴 봉사단 봉사활동 서비스실적 시스템 관리) 사회복지사업법 제6조의2 등에 의거
위 항목의 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

※ 귀하의 개인정보 수집∙이용, 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우       휴 봉사단 활동 신청 및 서비스 이용이 제한 또는 불가합니다.

위 내용을 확인했으며 수성대학교 치기공과 휴 봉사단의

개인정보 수집 · 이용 · 제3자 정보 제공에 동의합니다.

년    월    일

신청인 성명               (서명 또는 인)

배우자 성명               (서명 또는 인)

성인 자녀 성명               (서명 또는 인)

성인 자녀 성명               (서명 또는 인)

성인 자녀 성명               (서명 또는 인)

* 만14세미만 자녀 법정대리인 동의 성명               (서명 또는 인)

* 만14세미만 아동과 법정대리인과의 관계 :  □부   □모

* 법정대리인 전화번호 :

Dental examination check list

치과 검진 체크리스트

medical history 병력	1. Have you ever gone to the dentist over the past year? ① Yes ② No 2. Have you ever got scaling treatment over the past year? ① Yes ② No
	1. 작년에 치과에 가본 적이 있습니까? ① 예 ② 아니오 2. 작년에 스케일링 치료를 받은 적이 있습니까? ① 예 ② 아니오
current dental status 현재 치과 상태	3. What do you think of you dental status? ① think that they are in good condition. ② I think that there are some defects in my teeth. ③ I think that I have tooth decay. ④ I think that I have a gum disease.
	3. 치과 상태에 대해 어떻게 생각하십니까? ① 상태가 좋다고 생각한다. ② 치아에 결함이있는 것 같아요. ③ 충치가있는 것 같다. ④ 잇몸 병이있는 것 같아요.
eating habits 음식 습관	4. Do you like eating sweet food and soda? ① Yes ② No ③ Neutral 5. Do you like eating foods that are tough or hard to chew? ① Yes ② No ③ Neutral 6. Do you like eating between meals? ① Yes ② No ③ Neutral
	4. 달콤한 음식과 탄산 음료를 좋아합니까? ① 예 ② 아니오 ③ 중립 5. 질기거나 씹기 힘든 음식을 좋아합니까? ① 예 ② 아니오 ③ 중립 6. 식사 사이에 식사를 좋아합니까? ① 예 ② 아니오 ③ 중립
how to brush your teeth 양치질하는 법	7. Please check when you brush your teeth. ① Before breakfast ② After breakfast ③ After lunch ④ After supper ⑤ Right before sleep ⑥ After eating between meals 8. How do you brush your teeth? ① side to side motions ② Up and down motions
	7.이를 닦을 때 확인하십시오. ① 아침 식사 전 ② 아침 식사 후 ③ 점심 식사 후 ④ 저녁 식사 후 ⑤ 취침 직전 ⑥ 식간 식사 후 8. 양치질은 어떻게하나요? ① 좌우 움직임 ② 상하 동작
Symptoms	9. Do you feel your teeth aching when you eat something cold? ① Yes ② No 10. Do your teeth ache when you brush your teeth? ① Yes ② No 11. I have frequent bleeding gums. ① Yes ② No 12. I have sound in jaw ① Yes ② No 13. I have painful jaw clicking and difficulty in opening my mouth. ① Yes ② No 14. I have bad breath.. ① Yes ② No 15. I have fragile teeth. ① Yes ②No
	9. 차가운 음식을 먹을 때 치아가 아파요? ① 예 ② 아니오 10.이를 닦을 때 치아가 아파요? ① 예 ② 아니오 11. 잇몸 출혈이 자주 있습니다. ① 예 ② 아니오 12. 턱에 소리가나요 ① 예 ② 아니요 13. 턱이 찰칵하고, 입을 벌리는 데 어려움이 있습니다. ① 예 ② 아니오 14. 구취가 있다. ① 예 ② 아니오 15. 나는 치아가 약합니다. ① 예 ② 아니요
16. Please write down any kind of dental symptom(s) you might have.
16. 당신이 가지고있을 수있는 어떤 종류의 치과 증상을 적어주십시오.

Dental examination check list Department of Dental Technology, SuSeong University
Name
Dental examination result		Comprehensive opinion
Teeth decay 충치	No	Yes : upper ( ), lower ( )	1	No treatment required 치료가 필요하지 않습니다
Dental caries risk 충치 위험	No	Yes : upper ( ) , lower ( )
2	Dental caries(teeth decay) treatment required. 충치 (충치) 치료가 필요합니다.
Missing teeth 상실치아	No	Yes : upper ( ) , lower ( )
3	Replacing teeth with new ones needed. 치아를 새 것으로 교체해야합니다.
Periodontal disease 치주염	No	Yes : gingival enlargement, tartar, periodontal pocket others( )
4	Tartar and plaque removal(scaling) needed. 치석 및 플라그 제거 (스케일링) 필요.
Teeth grinding	No	Yes
5	Surgery on gums needed. 잇몸 수술이 필요합니다.
Third molars	Normal	Abnormal ( )
6	Pulling out teeth needed.(wisdom teeth, teeth with only roots, shaking teeth) 뽑기 필요 (사랑니, 뿌리 만있는이, 흔들리는이)
7	Treatment of soft tissue defect required. 연조직 결함 치료가 필요합니다.
Canker sore and soft tissue defect 구내염 연조직 결손	No	Yes
8	Jaw abnormalities treatment required. 턱 이상 치료가 필요합니다.
Jaw abnormalities 턱 이상	No	Yes
9	Dentures treatment required. 틀니 치료가 필요합니다.
denture	unnecessary	necessary (upper, lower)	Existing ( upper, lower )
10	Urgent dental treatment required. 긴급한 치과 치료가 필요합니다.
Other	A N U G, Lingua geographica supernumerary teeth, remaining primary teeth, congenitally missing teeth, misaligned teeth Others ( )
11	Re-examining or treating teeth which were treated needed. 치료받은 치아를 재검사하거나 치료해야합니다.
12	Others( ) 기타 ( )
Examining facility	Name		date examined	2021 . . .	date	2021 . . .
No.		Medical examiner's license or certificate No.		Signature of examining dentist